Les causes organiques bénignes viennent au 2 e rang, et sont bien moins souvent responsable de grandes hémorragies.
Les polypes
Les polypes sont des petits tumeurs qui se détachent dans la cavité utérine. Leur image en pendentif est très caractéristique à l’hystérographie.
- ils sont parfois fibreux et saignent peu
- parfois muqueux et alors rarement isolés et très hémorragisants
Mais les deux formes exigent une vérification histologique soigneuse car bien que tout à fait bénins, ils peuvent : soit subir ultérieurement une dégénérescence cancéreuse, soit se trouver associés à un cancer que l’on ne peut courir les risque de manquer, sur la foi d’une image radiologique rassurante.
Un curetage est indispensable et souvent suffisant, à l’exception de quelques polytes fibreux, très volumineux, qui demandent une véritable intervention.
Le fibrome
Le fibrome
Hémorragies intermenstruelles sont fréquentes à la ménopause, le fibrome a donc aussi une responsabilité hémorragisante bien loin d’égaler la précédente.
Non seulement c’est une des plus basses, très loin derrière les hémorragies fonctionnelles ou même thérapeutiques, mais elle dépend bien plus de la situation de la tumeur, dans la paroi musculaire, que de son volume.
Tumeurs bénignes par excellence, musculo-fibreuses, développées parfois précocement, 80 % des fibromes apparaissent significativement en pré-ménopause, c’est-à-dire en période d’insuffisance progestative relative.
Leur début peut être précoce, longtemps silencieux, et c’est le plus souvent une découverte de hasard ou d’un examen gynécologique systématique. Les symptômes sont souvent discrets : pesanteur pelvienne, gêne urinaire, pas de douleurs.
Cependant, de façon générale, le fibromyome est la cause majeure des anomalies de règles de la femme à partir de 40 ans : règles hémorragiques trop abondantes, trop longues, souvent chargées de caillots, parfois accompagnées de pertes du milieu du cycle, mais, toujours, séparées par des périodes sans saignement.
L’évolution est habituellement lente, par petites poussées. Mais hypersensible aux hormones, le fibrome peut subir des évolutions brutales en période pré-ménopausique ou sous l’effet de traitements intempestifs.
Le plus souvent, il s’atrophie spontanément en même temps que la paroi utérine, mais ce n’est pas une règle absolue.
Isolé ou multiple, de volume variable, le fibrome a des conséquences très différentes suivant sa situation : sont muqueux, il saigne énormément et cause des hémorragies cataclysmiques, même sous très petit volume ; polypeux, il saigne également et s’accouche parfois en partie dans le col ; plus profond, il peut, même volumineux, rester totalement muet, saigner discrètement, et seulement augmenter, par distension ou agrémenter de caillots, par rétention, des règles autrement normales.
Cependant, il arrive qu’un très gros fibrome profond cause indirectement de grandes hémorragies en provoquant une distension anormale de la cavité utérine.
Le fibrome peut subir des complications tardives.
- hémorragiques, dans les fibromes sons-muqueux toujours très hémorragisants, ou par torsion de la tige d’un fibrome polypeux
- mécaniques, de compression : urinaire ou intestinale
- douloureuses, rares, mais témoins d’une nécrose éventuelle
Le fibrome non polypeux
Un fibrome non polypeux, qui n’évolue pas, ne gêne pas, ne saigne pas, peut être conservé. Il ne subit jamais de dégénérescence cancéreuse.
Beaucoup sont parfaitement tolérés, n’empêchent pas le traitement hormonal s’il obéit à quelques règles particulières et ne demandent qu’une surveillance vigilante.
Et on constate qu’ils se calment plus facilement et plus sûrement sous traitement, qu’avec la carence et l’atrophie ménopausique.
Cependant, certains cas posent un problème chirurgical
- les hémorragies, rebelles au traitement médical
- les compressions avec des troubles fonctionnels, particulièrement urinaires
- les complications locales : nécroses ou infections
- les très gros fibromes qui doivent toujours être enlevés, car même s’ils sont momentanément bien tolérés, ils subissent une transformation fibreuse qui les rend très durs et risquent de causer dans l’atonie et l’amaigrissement de l’extrême vieillesse des compressions et des frottements dangereux
Enfin, une autre éventualité opératoire est de plus en plus couramment envisagée à l’heure actuelle.
Lorsque l’assèchement hémorragique d’un fibrome est incompatible avec un traitement d’équilibration hormonale de ménopause, même parfaitement nuancé, il semble que l’attitude moderne — et elle est beaucoup plus facilement accepté par les femmes qu’on ne pourrait l’imaginer — soit en faveur de l’intervention chirurgicale.
Intervention chirurgical
La sauvegarde de l’intégrité et de l’équilibre des 20 ou 30 années à venir le vaut bien, toutes les fois que l’indication opératoire et favorable et ne pose pas de problèmes particuliers.
